Откровения врача скорой помощи: смерть, опасные пациенты и спасённые жизни

А Вы знаете, что происходит, когда набираете на телефоне «03»? Ваш вызов автоматически попадает в центральный диспетчерский пункт республики. Трубку снимает специалист по приему и передаче вызовов…

1. Практически все исходящие звонки на номера «03», «103» поступают в единую диспетчерскую службу Республиканской станции скорой медицинской помощи. Станция обслуживает более 75 процентов жителей республики: около сотни бригад службы за сутки выезжают на вызовы более тысячи раз. Работают здесь круглосуточно.

2. Когда по телефону Вы просите о помощи, то первым кого слышите, будет голос диспетчера. Дежурный врач начнет задавать Вам специальные вопросы. К сожалению, ложные вызовы случаются достаточно часто.

3. Может показаться, что он проявляет равнодушие, но с помощью уточняющих вопросов определяется состояние больного и какую именно бригаду направить на помощь (вызовы граждан разделяются на скорую и на неотложку).

4. Координирует работу дежурной смены старший врач. Знакомьтесь – Ирина Серова, старший врач скорой медицинской помощи.

5. Перед ее глазами находятся два монитора на которых высвечиваются входящие вызовы, расставленные по приоритетности. На практике опытные больные уже знают, что нужно говорить, чтобы приехала именно скорая: «ошибиться» в возрасте в сторону уменьшения, скрыть хронический характер болезни, усугубить симптомы. Лучше всего работает слово «умираю».

6. Все, что вы говорите, забивается в компьютер, все звонки записываются. Технические нововведения позволили сократить до минимума количество пропущенных и необслуженных вызовов, оптимально распределить ресурсы для обслуживания звонков

7. Весь процесс занимает около двух-трех минут. Данные обрабатываются, и, в зависимости от вашего местоположения, вызов поступает на подстанции скорой помощи, как правило, к той, что ближе к пострадавшему.

8. С помощью системы Глонасс в реальном времени отслеживается передвижение экипажей скорой помощи: местоположение, время нахождения на адресе и даже скорость в процессе движения.

9. Каждый параметр записывается, анализируется, что помогает в дальнейшей работе, например, в спорных ситуациях, если таковые возникают.

10. От момента вызова до приезда скорой должно пройти около двадцати минут. С помощью диспетчерских служб скорые привозят острого больного именно в ту клинику, где ему смогут быстро оказать помощь.

11. В здании Республиканской станции скорой помощи имеется своя подстанция скорой помощи, которая в основном обслуживает городские вызовы. Для медиков, работающих на экстренных вызовах, нет ни праздников, ни выходных.

12. На подстанции созданы все условия для работы. График работы – сутки через трое. Есть здесь своя комната отдыха, где в свободное от вызовов время, можно немного отдохнуть.

13. Столовая. Здесь можно разогреть пищу и поесть в перерыве от выездов.

14. Лекарственные препараты в достаточном количестве хранятся в специальных шкафчиках при определенной температуре.

16. Помимо анальгина, нитроглицирина и валидола у бригад скорой помощи имеются самые современные препараты, способные в считанные минуты помочь при сердечных приступах и инсультах.

17. Так вот выглядит выездная медицинская сумка бригад скорой помощи. Весит она порядка 5 килограмм и в ней имеются не только достаточное количество обезболивающих средств, но и наркотических.

18. Самый пик звонков по номерам «103» или «03» происходит в 10-11 утра и с 17 вечера до 23 часов. Обеспечиваются вызовы каретами «скорой помощи», оснащенные всем необходимым.

19. А еще тут имеется симуляционный центр, оснащенный специальными манекенами, максимально реально имитирующими жизненно важные функции человеческого организма. Благодаря созданным условиям будущие врачи и фельдшеры скорой помощи оттачивают свои навыки оказания первой помощи.

Работа медиков не самая легкая, постарайтесь помочь сотрудникам скорой помощи по мере своих сил: не терроризировать ложными и пустяковыми звонками, уступать дорогу на трассе, вести себя адекватно по приезду бригады «скорой».

Скорая – это великолепная школа, которую желательно пройти любому будущему врачу. Она учит быстро принимать решения, бороться с брезгливостью, даёт неоценимый опыт поведения в нестандартных ситуациях.

Специальные автомобили медицинской скорой помощи применяются для срочной транспортировки пациентов или оказания им экстренной помощи на дому. Транспортные средства этой категории при выезде на вызов имеют преимущество на дороге, могут проезжать на запрещающий сигнал светофора или двигаться по встречной полосе, обязательно включив при этом специальные звуковые и сигнальные маячки.

Линейная категория

Это самая распространенная вариация автомобилей скорой медицинской помощи. В нашей стране для линейных бригад чаще всего предоставляются модификации карет «неотложек» на базе «Газели», «Соболя» с заниженной крышей, УАЗов и ВАЗа-2131 СП (ориентированные на сельскую местность).

В соответствии с международными стандартами, указанные машины, по причине недостаточных габаритов салонной части, могут применяться только для транспортировки людей, не требующих безотлагательной медицинской помощи. Согласно европейским требованиям, транспорт для базисного лечения, мониторинга и перевозки больных, требующих экстренного вмешательства, должен иметь увеличенную рабочую часть.

Реанимобили

По ГОСТУ автомобили скорой медицинской помощи для реанимационных, кардиологических, токсикологических бригад и врачей интенсивной терапии должны соответствовать определенной категории. Как правило, это транспорт с высокой крышей, оснащенный приспособлениями для проведения интенсивных мероприятий, наблюдения состояния и перевозки пациента. Кроме стандартного набора лекарств и специальных приборов для линейных аналогов, они должны иметь пульсоксиметр, перфузоры и еще некоторое оборудование, подробнее о котором поговорим ниже.

По факту, назначение бригады определяется не столько оснащением реанимобиля, сколько квалификацией персонала и профилем болезни, по которому ее используют. Предусмотрены специальные аналоги реанимационных машин для детей, что в нашей стране большая редкость. Насколько известно, даже в Москве работает всего одна такая бригада - в ДГКБ имени Филатова.

Неонатальная модель для новорожденных

Основное отличие автомобилей скорой медицинской помощи этого типа - наличие специального отсека для новорожденного пациента (кювеза инкубаторного типа). Он представляет собой довольно сложное приспособление в виде короба с открывающимися стенками из прозрачного пластика. В нем поддерживается оптимальная стабильная температура и уровень влажности. Врач может наблюдать за состоянием малыша, работой жизненно важных органов. При необходимости он подключает аппарат искусственного дыхания, кислород и прочие приборы, обеспечивающие выживание маленького пациента. Особенно это важно для недоношенных детей.

Неонатологические автомобили скорой медицинской помощи приписаны к специальным центрам по выхаживанию новорожденных. Например, в Москве это ГКБ № 13, 7, 8, в СПб - профильный консультативный центр.

Другие модификации

Среди прочего медтранспорта можно отметить следующие варианты:

Классы автомобилей скорой медицинской помощи

В зависимости от габаритов, оснащения и технических параметров, выделяют три категории неотложек:

Ниже приведена таблица, в которой указаны препараты и оборудование, имеющееся на борту неотложек, в зависимости от их категории.

В истории и современной эпохе известны случаи, когда в качестве карет быстрого медицинского реагирования использовались нетрадиционные транспортные средства, порой весьма оригинальные. К примеру, в период ВОВ в крупных городах часто трамваи выступали в роли неотложки. Это было связано с тем, что практически весь автомобильный транспорт, не говоря уже о профильных медицинских машинах, был мобилизован на фронтовые участки.

Вдоль линии разграничения, также во времена Второй мировой войны, курсировали санитарные поезда, которые к средствам неотложной помощи можно отнести весьма условно. На них возлагались обязательства по экстренной доставке раненых и больных из прифронтовой зоны в госпитали.

На отдаленных территориях современной России (в таежных районах Сибири и Дальнего Востока) машинами неотложной помощи служат снегоходы или вездеходы. Народы Чукотки и других регионов Крайнего Севера для доставки больных нередко используют оленьи упряжи. В некоторых регионах, как сейчас, так и раньше, быстрее всего до больницы можно добраться по воде. Там применяются «плавучие» госпитали (лодки с моторами, катера, теплоходы).

В завершение

В большинстве отечественных городов является самым популярным автомобилем скорой медицинской помощи ГАЗ-32214 или 221172. Именно эти машины чаще всего выезжают на стандартные вызовы, имеют минимальное оснащение, при этом спасают многие жизни.

Хочется надеяться, что эта отрасль будет развиваться, тем более что ее финансирование осуществляется уже несколько лет за счет поступлений от обязательного медстрахования.

Что происходит, когда вы набираете на телефоне «03»? Ваш вызов автоматически попадает в центральный диспетчерский пункт город или районного центра. Трубку снимает фельдшер по приему и передаче вызовов. Перед ним монитор, где высвечивается алгоритм, по которому он задает вопросы. Все, что вы говорите, фельдшер забивает в компьютер. Данные обрабатываются, и, в зависимости от вашего местоположения, вызов поступает к региональному фельдшеру. В распоряжении региона находится несколько подстанций - вызов попадает к той, что ближе к пострадавшему. Весь процесс занимает около трех минут.

Еще не так давно скорая помощь выезжала на все без исключения вызовы.

Если человек набрал «03», значит, он уже заболел, - говорит Ирина, фельдшер московской скорой помощи с тридцатилетним стажем. - Просто так ведь никто не будет вызывать, правда? Раньше к нам приезжали врачи со всего мира, чтобы посмотреть, как работает наша система. Наша система - она была как выставка достижений народного хозяйства.

С января 2013 года на «выставке достижений» началась коренная реконструкция.

Техническое переоснащение: две палки, а между ними брезент натянут

Но начать нужно на шаг раньше. В начале 2013-го вице-мэр Москвы Леонид Печатников заявил, что за два года смертность в Москве уменьшилась почти на 18%. Это практически чудо. Высокая смертность - боль и позор нашей страны. Казалось, такие вещи меняются медленно вместе с общей социальной и экономической ситуацией - а тут грандиозное снижение за короткое время. Сейчас по этому показателю столица на уровне многих европейских стран и на 36% лучше, чем остальная Россия.

Это достижение обсуждалось на многих семинарах - в том числе и мы пытались понять, как это возможно. Оказалось, что, скорее всего, причина не только в улучшении общего уровня здоровья, но и в очень конкретных и, казалось бы, простых вещах: скорые помощи получили оборудование и медикаменты, позволяющие быстро начать терапию - прежде всего сердечно-сосудистых заболеваний, вносящих наибольший вклад в смертность. Вторая простая вещь: скорые должны привезти острого больного именно в ту клинику, где ему смогут быстро оказать помощь - и здесь важно разумное управление системой клиник (отсюда идея их укрупнения и повышения уровня персонала и оборудования). То есть на ситуацию со смертностью влияет переоборудование и изменение организации приемных покоев больниц.

У нас это до сих пор называется приемным покоем, - говорит врач-реаниматолог из Челябинска Александр. - А вы видели хотя бы в сериалах, как работают американские клиники? Там никакого покоя, все бегают! С больным начинают работать сразу несколько специалистов, время от привоза до начала терапии - минимально.

С этим, положим, не все хорошо и в столице. Известны случаи, когда человека, например, после инсульта скорая быстро довозит в больницу, но это суббота, и на месте не оказывается врача, который смог бы принять правильное решение в течение трех часов, когда эффективная терапия еще возможна. Тем не менее скорые в Москве оборудованы неплохо, и это, вероятно, доказывает, что резко уменьшить смертность в стране возможно. Если в Москве получилось, почему нельзя везде?

В каретах у нас есть все, - говорит Ирина из московской скорой помощи. - Оборудованы они по полной. Дыхательных аппаратов - по два. Лекарств совершенно достаточно. Если приедет квалифицированный медработник, то у него есть все, чтобы оказать помощь в нужном объеме. Но в регионах ситуация далеко не такая приятная.

Порядка шестидесяти машин со стопроцентным износом, - жалуется Тамара, врач скорой из Уфы, - сорок машин более-менее нормальные. Ну да бог с ним. Колеса крутятся - люди едут. Однако контрольно-счетная палата установила, что у нас морально устаревшая аппаратура. Кардиология и реанимация снабжены хорошо, а в обычных машинах оборудование старое - приходится работать с раритетными аппаратами для вентиляции легких.

До некоторых регионов, судя по всему, модернизация медицины так и не добралась.

Не знаю, что там у вас за реформа, но мне даже наши носилки стыдно перед больными вытаскивать. Две палки, а между ними брезент натянут, - рассказывает фельдшер районной скорой помощи из Владимирской области Дмитрий. - Машина газель у нас еще ничего, я ее сам пополнил более-менее всем, чем нужно, а как-то раз меня в чужую смену посадили на уазик, так это было страшно. Пока «качал» пациента, погас свет, заглох аккумулятор - надо везти человека в больницу, а машина не заводится. Мы с водителем машину с толкача заводим, а пациент умирает. Машины для тяжелых пациентов вообще не оборудованы. Мы ставим диагнозы по кардиограмме, но так сложно разглядеть микроинфаркт. Для диагностики микроинфаркта, например, существует тест на тропонин, который через двадцать минут показывает точный результат, но у нас его нет. Нет дефибрилляторов, нет даже мешка «Амбу» для искусственной вентиляции легких.

В такой ситуации не нужно быть нобелевским лауреатом по экономике и выдающимся управленцем, чтобы существенно снизить смертность. Увеличение финансирования на переоборудование и переоснащение дало бы эффект в любом случае - как, судя по всему, дало эффект в Москве. Конечно, хорошо бы иметь способы правильного управления финансами, не всегда чиновник умеет и мотивирован распределить деньги разумно. Но расходы на медицину точно снижают смертность. Проблема и в том, что реформа проходит на фоне общего сокращения ассигнований на медицину, к 2015 году они сократятся на 17,8%, поэтому реформаторы надеются на «увеличение эффективности», а не на дополнительное финансирование.

Три магические буквы ОМС: всех сократили

Революция-реформа состоит прежде всего в том, что государство прекратило прямое финансирование службы скорой помощи из бюджета. Скорую включили в базовую программу обязательного медицинского страхования.

Что это изменило для медиков и пациентов? Сегодня в России действует одноканальное финансирование медицины - все деньги, которые выделяются государством на эти цели, поступают в фонд ОМС. Этот фонд выступает покупателем той медицинской помощи, которая предоставляется гражданам бесплатно.

ОМС - это огромная организация, но вряд ли ей по силам полноценное обслуживание такой структуры, как скорая помощь, - считает Ирина из московской скорой. - Она очень дорого обходилась государству, но у нас было много специализированных бригад - кардиологи, токсикологи, травматологи. Это система создавалась годами. Сейчас их всех сократили.

После включения в систему ОМС оплата работы сотрудников скорой стала производиться на основе счетов, предъявленных к оплате в страховую компанию. Единицей измерения стал вызов гражданином бригады скорой помощи, для которого существует фиксированная стоимость. Вызов оплачивается из средств фонда ОМС. Счета подвергаются проверке на соответствие объемам, качеству и стоимости оказанной помощи. По итогам проверки деньги перечисляются медикам. На пациентах новые правила финансирования отразиться были не должны. Даже если человек, вызвавший скорую, по каким-то причинам не может предъявить полис ОМС, отказать ему в помощи медики не вправе.

Предполагалось, что качество оказания услуг даже повысится, ведь оценку работы медиков отныне взяли на себя страховые компании, которые теоретически могут отказать скорой в оплате вызова, если пациент обратился к ним с жалобой. Но на самом деле дополнительным деньгам - с системой ОМС или без нее - взяться неоткуда, зато медики попали в сложную систему денежных мотиваций. Причем эти мотивации требуют новых формальностей, а не улучшения работы.

Бумажная волокита: ошибка в цифре - и вызов не оплатят

Когда скорую включали в систему ОМС, предполагалось, что затраты на медобслуживание пациентов, не включенных в эту систему, будут брать на себя регионы. Но региональные бюджеты, как известно, не резиновые. Поэтому эта норма в большинстве случаев не работает.

Если пациент при вызове полис не нашел, это значит, вызов не оплатят, - говорит врач тульской скорой помощи Юля. - Наша зарплата зависит от количества вызовов. Нет полиса - нет вызова.

Возвращаясь на базу, врачи заполняют карты пациентов - это теперь принципиально важно для их зарплаты. Ошибка в букве фамилии или в цифре полиса ОМС - и вызов тоже не оплатят. Привычная картина - возле кабинета старшего врача всегда кто-нибудь вписывает количество и название препаратов, на месте времени на все не хватает.

У нас очень много медицинской документации, - говорит врач-реаниматолог подстанции тульской скорой помощи, - и это отнимает гигантское количество времени. Бред ситуации заключается в том, что мы можем привезти агонизирующего пациента - а нам говорят: «А сопроводительные документы где? А как вы его везли без документов?» А мы всю дорогу - один качал, другой дышал!

То, что медикам регулярно недоплачивают из-за ошибок в документообороте, в порядке вещей. Начальство объясняет это небрежностью в заполнении карт - мол, медики никак не привыкнут к скрупулезности страховой системы, а страховая компания придирается к каждой мелочи, чтобы не заплатить.

Увеличение нагрузки: без совместительства не выжить

Идеологи реформ еще три года назад обещали, что зарплаты медиков увеличатся на 60–70% процентов и им не придется заниматься совместительством, которое плохо сказывается на качестве медицинских услуг. На деле базовые зарплаты врачей и фельдшеров скорой в регионах по-прежнему унизительно малы, и без совместительства им по-прежнему не выжить.

Норматив - сутки через трое, - говорит врач тульской скорой Юля, - но многие выходят сутки через сутки, а то и на двое суток подряд.

Все сейчас совмещают: на скорой и в диспетчерской, на государственной скорой и в частной, на скорой и в больницах. Например, хирург пять дней в неделю оперирует в больнице, две-три ночи среди недели работает на скорой и берет еще сутки на выходных. Кто-то подбирает себе здесь пациентов для частной практики.

А молодые врачи вообще не выходят отсюда, - продолжает она, - чтобы заработать. Получают опыт и уезжают в Москву. Там на скорой в три раза больше зарплата, а работа та же. Тяжело, конечно, туда ездить: три часа на дорогу, сутки на скорой и еще три часа домой. Врачи там не только из Тулы - из Рязани, Калуги, Владимира, Твери.

Михаил как раз из тех молодых врачей, которые уезжают работать в Москву. Только он уже наездился. Вставал в пять, садился за руль, в девять был на работе. И так четыре года. Надоело.

Я неправильный врач, - говорит он. - Я психиатр-нарколог, переквалифицировавшийся в реаниматолога. У меня мама врач-нарколог, она меня отговаривала, но я все равно пошел.

Ну и зачем?

Призвание.

Фельдшер Лена из Тулы говорит, что сегодня вышла на работу на двое суток, а следующую смену отработает в платной скорой.

Раньше работала в стационаре, это еще тяжелее. Тут можно хоть прилечь и поесть, а там всю смену на посту, и у меня 23 ребенка - каждому надо таблетку дать в нужное время, проверить, чтобы все поели. На платной скорой я вызовы принимаю, там я могу на звонки хоть лежа отвечать. Еще совмещаю с функцией замдиректора и когда нужно - выезжаю на вызовы.

И давно вы в таком режиме работаете?

С 2005 года.

А если вы оставите только одну работу?

Я сама ращу дочь, еще помогаю родителям. Если бы я оставила только одну работу - это 15 тысяч. На 15 тысяч вряд ли можно прожить. И так я буду работать, пока дочь не закончит институт. Пока сил хватит.

Разделение на скорую и неотложную помощь: двойная работа

В результате реформы вызовы граждан по «03» разделяются на скорую и на неотложку. Скорая выезжает на острые состояния, когда больной нуждается в срочной госпитализации и счет идет на минуты - это в том числе острые боли в животе, инфаркт, травмы, аварии. От момента вызова до приезда скорой должно пройти около двадцати минут. Неотложная помощь отличается тем, что здесь работает один врач и он в основном выезжает на так называемые домашние вызовы - это, например, гипертоническая болезнь, хронические заболевания. Время доезда неотложки до пациента - в среднем два часа.

В чем минусы? Если состояние больного оказывается тяжелее, чем ожидалось, то приходится повторно вызывать скорую и снова ждать, потому что госпитализировать неотложка не имеет права. Кроме того, для медиков - это двойная работа.

Сейчас система устроена так, что неотложка прекращает свою работу в 20.00, - говорит медсестра кардиологической бригады скорой помощи города Уфы Светлана, - и вся нагрузка ложится на скорую. Есть больные, которые в принципе должны вызывать неотложку, но они специально ждут до вечера, чтобы вызов автоматически упал на нас - потому что у нас более квалифицированные медики.

Система разделения по идее нужна для того, чтобы снять со скорых лишнюю нагрузку, социальные вызовы, вызовы без риска для жизни. Это разумно. Но на практике опытные больные уже знают, что нужно говорить, чтобы приехала именно скорая: «ошибиться» в возрасте в сторону уменьшения, скрыть хронический характер болезни, усугубить симптомы. Лучше всего работает слово «умираю».

Сокращение специализированных бригад: успевать на вызовы нереально

До реформы в системе скорой помощи существовали кардиологические, токсикологические, травматологические и неврологические бригады. Например, в Москве было пять специализированных токсикологических бригад на специальных машинах, оборудованных химической лабораторией. Сейчас такая бригада одна, причем и ее переделали в бригаду общего профиля, которая обязана выезжать на все вызовы. Здесь все, похоже, упирается в систему ОМС, ведь экономия для государства налицо. Стоимость вызова специализированной токсикологической бригады по тарифному соглашению между медиками и страховщиками - 8 тысяч рублей, а вызов обычной бригады - всего 3 тысячи.

Но как сказывается такая экономия на пациентах в критическом состоянии?

Если раньше, допустим, поступал вызов с острым нарушением мозгового кровообращении, у неврологической бригады был доплер, и врач-невролог мог сразу определить очаг кровоизлияния, - объясняет московский фельдшер Ирина. - Сейчас оборудование осталось, но специалисты, которые раньше работали в этих бригадах, стали простыми линейными врачами.

Больше всего настораживает тенденция к сокращению кардиологических бригад.

У нас в Уфе шесть крупных подстанций и две маленькие, - говорит врач Тамара, - и если раньше на каждой подстанции было по две кардиобригады, то сейчас по одной машине на четырех подстанциях. В целях повышения эффективности специализированным бригадам приходится выезжать на вызовы других подстанций - в среднем это три вызова за ночь. Если бы мы выезжали только по своим профильным вызовам, мы бы, думаю, справились. Но вот, например, недавно мы поехали на вызов к ребенку, который проглотил силиконовые шарики, - только потому, что не было других машин. В ближайшей детской больнице не было доктора, который делает фиброгастроскопию, и нам пришлось везти ребенка в другую больницу. Как кардиологи мы выпали из процесса на полтора часа. Больше того: в будущем кардиологические бригады собираются сократить вообще, в то время как ишемическая болезнь во всем мире признана болезнью, стоящей на первом месте по смертности.

В Туле скорую помощь подчинили городской больнице. Здесь тоже из кардиологических и реанимационных бригад сделали универсальные, кардиореанимационные.

А что, так лучше?

Угу, - фельдшер Алексей прикрывает рукой рот, чтобы не сказать лишнего.

Оптимизация?

Давно уже.

В результате оптимизации на всю подстанцию в Туле осталась одна детская бригада. Теперь ее отправляют только к самым маленьким, до года. И при этом сейчас детская бригада, которую возглавляет пожилой опытный врач, на вызовах шесть часов подряд.

За последние полгода сократили две бригады из четырех, - рассказывает фельдшер районной скорой помощи из Владимирской области Дмитрий. - Мы обслуживаем наш поселок и 88 деревень. Когда я везу пациента во Владимир, это 70 километров туда и обратно, меня нет два часа. А если уезжает и вторая бригада, вызов поступает на подстанцию в Петушки - если есть свободная машина, едут оттуда. В среднем это тридцать-сорок минут, а есть такие состояния, когда счет идет на секунды. Если бы нам вернули четыре машины и оснастили бы более-менее прилично, думаю, мы бы справились. А так, скорее всего, нас просто скоро закроют и передадут подстанцию Петушкам. Ездить оттуда и успевать на вызовы, когда дорога занимает сорок минут, будет нереально.

Сокращение состава бригад: место врачей займут фельдшеры

Еще пару лет назад в бригаде скорой помощи всегда приезжал врач и на догоспитальном этапе людям оказывалась квалифицированная медицинская помощь.

Теперь из-за низких зарплат и высокой нагрузки врачи не очень охотно идут на эту работу.

Врачебных бригад остались единицы, у нас в основном фельдшерские, - говорит врач Тамара из Уфы. - При наших заработных платах к нам врачи не идут. Если врач работает на ставке и сидит в поликлинике, он не бегает по этажам и не выслушивает хамство, а у нас каждый пятый пациент считает своим долгом указать, какие мы плохие.

Реальность такова, что замена врачей на фельдшеров происходит во всех регионах, и, по словам медиков, все идет к тому, что врачей вообще исключат из этого звена.

Как это может сказаться на пациентах?

Сейчас практически во всех крупных городах России существуют хорошо оборудованные кардиологические и нейрохирургические центры, где могут спасти больного от инфаркта, инсульта или последствий травмы, если сотрудники скорой поставят правильный диагноз и довезут пациента вовремя. В том числе за счет своевременной доставки больных в такие специализированные центры удалось снизить смертность от инфарктов и инсультов в Москве до уровня Восточной Европы. Но это в столице, где зарплаты медиков порой в три раза превышают зарплаты их коллег в регионах и укомплектованность врачами выше, в том числе и из-за притока персонала из регионов.

Удастся ли добиться снижения смертности от инфарктов и инсультов в целом по России, когда в довесок к сокращению специализированных бригад место врачей займут фельдшеры? Ведь фельдшер все-таки не врач, он может неверно оценить ситуацию и вместо специализированного центра отвезти пациента в обычную больницу - а тогда исход будет уже совсем другой. Тем более что система устроена так, что когда фельдшер заступает на работу, он обязан поехать на вызов любой сложности, вне зависимости от опыта и стажа работы. При этом существуют манипуляции, которые имеет право проводить только врач. Например, когда у пациента нет периферических сосудов и нужно вводить препарат под ключицу.

По словам опрошенных «РР» медиков, проблема стояла бы не так остро, если бы была отлажена система обучения и повышения квалификации медицинского персонала.

Я считаю, что хороший врач и хороший фельдшер равноценны, - говорит Ирина из московской скорой помощи. - Иной фельдшер знает больше врача и лучше ставит диагноз. Все зависит от человека - если он хочет, он будет спрашивать, интересоваться и быстро научится. Увы, сейчас в большинстве своем приходят люди, которых не интересует повышение квалификации. Вот, например, вызов: у пациента боли в животе, а это абдоминальная форма инфаркта. Если на такой вызов приезжает фельдшер, которому все до лампочки, он может просто не разобраться или собрать неправильный анамнез. Естественно, они звонят, консультируются, но одно дело - когда специалист больного видит, а другое - когда консультация заочная. Раньше у нас была школа молодых специалистов, сейчас она тоже есть, но администрации этим заниматься некогда. Когда я была старшим фельдшером, мы с заведующим собирали молодых, рассказывали про структуру скорой помощи, проверяли, как они выписывают рецепты, проверяли знание аппаратуры - это были своеобразные мини-экзамены. Сейчас такого никто не делает. Я сужу по своей подстанции. Да и особого желания учиться у молодых, надо сказать, нет. Можно сажать молодого фельдшера со взрослым и обучать, но за это не доплачивают и мало кто на это готов.

Достаточно тревожно выглядит и тенденция сокращения численного состава бригад до одного (!) медика.

Бригада у нас состоит из водителя и фельдшера, - говорит фельдшер Дмитрий. - У нас нет выбора, фельдшер здесь отвечает за все. Мне 21 год, моей сменщице - 24.

Сегодня в порядке вещей в составе бригады скорой помощи выезжает один медик. А ведь если возникает ситуация, когда больной нуждается в реанимации, для проведения необходимых действий двух рук не хватает.

Недавно москвич катался на квадроцикле и врезался в трактор, - продолжает Дмитрий. - Ушиб головного мозга, травматическая кома. Кладу на носилки - дает остановку сердца. В этот момент нужны два медика. Один начинает массаж сердца, второй - искусственную вентиляцию легких. Если бы даже у меня был мешок «Амбу» для искусственной вентиляции, физически просто невозможно в одиночку провести полноценную реанимацию. Тот пациент в итоге умер.

Последствия укрупнения больниц: скорая затыкает все дыры

Общее сокращение больниц, которое происходит в России уже несколько лет, объясняется тем, что многие стационары, помимо лечебной, выполняют и социальные функции - например, функцию ухода. Теперь койки интенсивного лечения, которые оплачиваются из ОМС, от этих соцфункций освобождаются. Кроме того, центрами лечения в целях повышения качества услуг должны стать не районные, а областные больницы. На месте закрытых больниц на селе должны появиться фельдшерские пункты, кабинеты врачей общей практики и в лучшем случае несколько коек дневного стационара.

Я против того, что закрывают маленькие больницы, - говорит врач тульской скорой помощи Юля. - Конечно, в большом центре и оборудование лучше, и врачи. Но не поедет бабушка сама даже за несколько километров. Вот все и обрушивается на скорую помощь. Сколько хронических больных нас теперь вызывают! Они говорят, что если вызовут участкового врача, он ничем не поможет. А вы и укол сделаете, и поговорите. У нас нет психологической помощи населению - мы и такую оказываем. Теперь даже кардиобригады, как заведенные, ездят не только на аритмии, но и на чисто поликлинические вызовы. Получается, что в здравоохранении наделали дыр, а скорая помощь их теперь затыкает. Мы и за поликлинику, и за стационар. Потому что в поликлинике больных сначала обложат трехэтажным матом. Если ЭКГ надо - через месяц запишут. А мы приехали - и кардиограмму сделали, и сахар померили.

Формализм вместо человечности: шаг вправо - объяснительная

Однажды я приехал на вызов, женщина жаловалась на одышку, - рассказывает фельдшер районной скорой помощи из Владимирской области Дмитрий. - Сделал кардиограмму, а у нее обширный инфаркт миокарда с отеком легких. Везу ее в реанимацию. Видно было, что пациентка тяжелая. Выходит реаниматолог, спрашивает, какое давление, и говорит: «Давление позволяет - вези во Владимир». Я говорю: «Она в машине умрет». «Нет, вези». Довез ее до Владимира, выходит врач и говорит: «Ты что - дурак? Такую ответственность на себя брать - еще бы десять минут, и она бы у тебя умерла». При инфаркте показательны 7, 14 и 21 день. Женщина, которую я привез во Владимир, была жива, из реанимации ее перевели в обычную палату, она пошла на поправку, но на 21 день умерла - потому что пошло осложнение. Если бы мы вовремя довезли ее до больницы, возможно, инфаркт удалось бы предотвратить, но поскольку мы катались, итог такой. Недавно привожу пациента с астмой - выходит врач: «Вези в Петушки». Я уже научился, говорю: «Только в вашем сопровождении». Я пациента уложил, врач услышала, что он опять жалуется на одышку. «Нет,- говорит, - тогда не поедем». Выгружал пациента обратно, потратил на вызов три часа в общей сложности. Врачи брать ответственность боятся и вешают ее на нас.

Финансовые стимулы, которые внедряются через ОМС, часто неплохо работают - врачу и больнице выгодно «оказать медицинскую услугу», особенно простую. Но в случаях ответственности и риска маленькие зарплаты, за которые еще нужно бороться отчетностью, убивают во врачах самое главное, что должно быть, - желание спасти жизнь.

Фельдшер Ирина из московской скорой говорит, что в прежние времена для медиков человеческий фактор был на первом месте. Врач сам выбирал, сколько времени ему потратить на больного. Сейчас по новым нормативам скорая должна доезжать до пациента за двадцать минут. На то, чтобы оказать помощь на вызове, отведено тридцать минут. За это время врач должен записать данные пациента, собрать анамнез, послушать, посмотреть, сделать кардиограмму, измерить сахар.

Конечно же, мы остаемся на вызове столько, сколько нужно, - говорит Ирина. - Но если ты возишься больше получаса, тебе приходится отзваниваться, сообщать, что ты делаешь. Возьмем ситуацию: ты приехал на вызов и работаешь один, занимаешься больным, делаешь внутривенную инъекцию. Лекарство вводится медленно, а тебе начинают названивать: «Что ты там делаешь?» Этот контроль отвлекает. Приходится думать не о больном, а о том, чтоб не забыть отзвониться. Рамок очень много, и врачи в таком напряжении целые сутки. Отступил от алгоритма, шаг вправо - объяснительная. Постоянная борьба за показатели, все время думаешь, как уложиться в установленный срок. Если у человека хватает моральных и духовных резервов, то, конечно, он и в такой ситуации сможет выполнять свою работу и будет стараться это делать качественно, без ущерба для пациентов. Но условия и вправду достаточно сложные, многие медики сейчас озлоблены, они говорят: «Как мы можем заботиться о больных, если никто не заботится о нас?»

За повторные вызовы нам больше не платят, и тут уже каждый решает сам, - продолжает Ирина. - А в любом районе есть пациенты, которые по каким-то причинам вызывают скорую чаще остальных и повторно. У нас в районе, например, таких всего двое, и мы их знаем по фамилиям - Заяц и Залещанская, обе, кстати, бывшие врачи. Они дожили до девяноста лет, и у них не осталось ни друзей, ни родных. Они вызывают скорую, чтобы к ним просто кто-то приехал поговорить. Приезжаешь иной раз к такой бабушке, а она говорит: «Я только второй раз вызываю». «Неужели? - отвечаю. - Татьяна Леонидовна, я у вас уже в четвертый раз за сутки». Ну и что? Я поеду и поговорю. Не убудет. В медицину люди идут от большой любви к людям и к ближнему. А если этого нет, лучше сразу выбирать другую профессию.

Чего добиваются профсоюзы медиков?

30 ноября в Москве пройдет шествие медиков против реформы здравоохранения, организованное профсоюзами

Профсоюзы считают ошибкой внедрение одноканального финансирования и принципа хозрасчета в работу государственных и муниципальных медучреждений. Ведь теперь заработная плата медиков перестала быть защищенной статьей в структуре расходов здравохранения. А региональные власти стремятся сократить свое участие в финансировании территориальных программ ОМС и утверждают заведомо сниженные объемы работы медучреждений. Например, по данным профсоюза «Действие», тариф услуг станции скорой помощи города Уфы на 2014 год был занижен на 5%, что привело к снижению финансирования на 70,2 миллиона рублей. В результате чего зарплата рядовых сотрудников упала в июне примерно на 20%.

В связи с этим профсоюзные лидеры предлагают отказаться от страховой медицины для государст-венных и муниципальных учреждений и возвратиться к сметно-бюджетной модели организации здравоохранения, что позволит жестко контролировать расходы и ограничит произвол работодателей в распределении зарплатных средств. Кроме того, предлагается лишить страховые компании функции контроля за работой медучреждений, поскольку в реальности они контролируют не качество медицинских услуг, а правильность оформления документации. В результате медработники тратят время не на лечение пациентов, а на все более тщательное соблюдение бумажных формальностей.

Часто видим их на улицах городов. Автомобили медицины катастроф или просто реанимобили скорой помощи. Мало кто видел их изнутри, как правило это сами врачи и пациенты. Но пациенту реанимобиля обычно не до интерьеров и оборудования, быть бы живу, а врачи тоже с неохотой выставляют снимки изнутри. Но интересно же.

Поэтому пройдём внутрь как читатель. Лучше посмотреть сейчас, чем при случае.
Вот автомобиль для реанимационных бригад. Дальше аппаратура.


Много света, много места. При желании в автомобиле можно обслуживать в пути сразу двух пострадавших.
С задних дверей в автомобиль попадают пациенты, поэтому пойдём с боковых.


Левый борт реанимобиля полностью занят медицинским оборудованием, оснасткой и лекарствами.


Используется всё свободное пространство, вот например, на поручне фиксаторы на шею, справа висит электроодеяло.


Реанимационный монитор, подключается к пациенту и выводит информацию, пульс, сердцебиение, температуру и ещё несколько параметров. Видели в кино? Колпачок одевается на палец и пациент под контролем.


Аппарат искусственной вентиляции лёгких, он как бортовой, но можно использовать и автономно, есть случаи когда приходится проводить ИВЛ заблокированному в автомобиле человеку.
А внизу справа виден шприцевой дозатор. Не все лекарства можно вводить струйно и быстро либо капельно.
Тут вставляется шприц и лекарство поступает в организм с определённой скоростью. Врачи в это время заняты пациентом.


Дефибриллятор-монитор. Ну его в кино точно все видели. С помощью дефибриллятора можно снять и кардиограмму.


Наркозно-дыхательный аппарат. Он так же переносной.


Этот аппарат врачи называют «однокомнатная квартира» – стоит столько же.
Аппарат искусственной вентиляции LTV-1200. Может работать полностью автономно, не зависит от баллона сжатого кислорода, как аппарат ИВЛ выше.
LTV-1200 производит воздушную смесь для дыхания тут же.


Есть ещё одна интересная вещь, пока редко встречающийся в России детектор болевого стресса.
Прибор может определить больно ли человеку, даже если он находится под наркозом, либо без сознания. Можно подключить и посмотреть не усилить ли наркоз.
Газоанализатор выдыхаемого воздуха. Почти химическая лаборатория. Можно определить чем человек отравился и какую помощь ему оказывать.
Система внутрикостного доступа. Не всегда есть возможность поставить инъекцию в вену. Вены могут спрятаться при малом давлении, пациент так же может быть зажат где то.
Для этого быстро и надёжно можно вколоть лекарства прямо в кость.


Красный реанимационный чемоданчик, тут много всего.


Всё для инъекций, всё под рукой.




Есть так же акушерский набор, ребята свободно могут принять роды. Есть токсикологические наборы, в случае отравления промыть желудок и так далее.
Хирургические инструменты. Быстро зашить, разрезать, заштопать. Наборы для трахеостомии и пункции плевральной полости


Ну и кроме того шины, одеяла, баллоны с кислородом, азотом и прочим, пара полок с лекарствами, несколько чемоданов того, что не показали. В общем, много всего есть, вот только не советую я вам этим всем воспользоваться! Берегите себя!